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Geburtsdatum 1.Kind*

KG / Schulklasse 1.Kind*

Freie Nachmittage 1.Kind*

Name 2.Kind

Geburtsdatum 2.Kind

KG / Schulklasse 2.Kind

Freie Nachmittage 2.Kind

Name 3.Kind

Geburtsdatum 3.Kind

KG / Schulklasse 3.Kind

Freie Nachmittage 3.Kind

Allgemeine Angaben

Trennung bereits vollzogen?*

Seit wann sind Sie getrennt?

Wer hat die Obsorge?

Der 2. Elternteil ist über die Anmeldung informiert*

Nein

Wo wohnen die Kinder?

Besuchsregelung

Gibt es spezielle Themen beim Kind? (Familie, Schule,...)

Ist das Kind derzeit in Beratung / Therapie?

Wenn ja, wo findet diese Beratung / Therapie statt?

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